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ある　残り期間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 年

ない

第一希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 年

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下記の中から選択して下さい 建築年割引 耐震等級割引１ 耐震等級割引２ 耐震等級割引３ 耐震診断割引 免震建築物割引 長期優良住宅 長期優良住宅（耐震等級３又は免震建築物） 地震保険割引対象外

希望する　 希望しない

家財保険を希望する場合：

あり 　　 ない

ありの場合

建物の所在地

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現在お住まいの住所と同じ

異なる （異なる場合は住所のご記入が必須です）

〒：

都道府県：

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所：

マンションの場合は部屋番号までお願いします。

建物の用途

（必須）

住宅専用　 マンション・アパート

店舗併用住宅

　　店舗での業務内容

建物の構造

（必須）

木造　

木造（２×４、耐火建築物、準耐火建築物または省令準耐火建物）

鉄骨　 耐火被覆鉄骨　 鉄筋コンクリート

木、モルタル、サイディング、サイディング、金属板等
大建工業（株）の「ダイライトＳＨ６０仕様」ま たは「ダイライトＳＨ４５仕様

ALC板　　 コンクリート

その他 　

延べ床面積

（必須）

㎡

マンションの場合は建物専有部分の登記上の面積
小数点以下第２位までお願いします。

住宅メーカー　商品名等

建物の取得価格

（必須）

万円

（土地代金を除いた価格）

品確法に基づく建設住宅性能評価書または設計住宅性能評価書にて

耐火等級「延焼のおそれのある部分（開口部以外）が４等級

はい　 いいえ　

耐火等級「延焼のおそれのある部分（開口部）が３等級

はい　 いいえ　

はい　 いいえ

お客様からのご質問、ご要望

※住宅ローンをご利用されない方には住自在（すまいの保険）以外の火災保険をご提案いたします。

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